L’applicazione del paradosso di «distruzione e creazione» di Boyd ha permesso di ideare una nuova modalità per erogare formazione nel training e nella pratica medica.
di Frédéric Patricelli e Dag K.J.E. von Lubitz
L’innovazione tecnologica testimoniata dalle ultime tre decadi ha portato alla nascita di nuove attività nei mondi accademico ed industriale, sconosciute alle precedenti generazioni. L’avvento di Internet, World Wide Web, Information Technology, data-mining, e-activities (e-business, e-banking, e-health eccetera) ha infatti cambiato inesorabilmente la natura della società e continua ad avere impatti profondi e di crescente intensità. Stranamente però, la grande quantità di dati e di informazioni generati dalle frenetiche attività in queste discipline ed attribuibili alla introduzione di nuovi strumenti di analisi, distribuzione, archiviazione e consultazione degli stessi, sembra non si stia trasformando in un’altrettanto incremento di nuova conoscenza.
La pratica della medicina offre un buon esempio dello scenario. Prendiamo in considerazione la cardiologia, una delle prime specializzazioni a utilizzare estesamente la telemedicina: malgrado l’esistenza di decine di migliaia di pubblicazioni su tematiche sia generali (fisiologia, patologia eccetera) sia specialistiche (farmacologia del sistema cardiovascolare eccetera), a oggi pochi trattamenti sono stati individuati per le patologie cardiache. La stessa cosa può dirsi per altre problematiche cliniche (problemi cerebrovascolari eccetera). In sintesi, malgrado dati e informazioni prosperino, il numero di decessi per tali patologie sembra tuttora in crescita.
L’articolo mostra come l’applicazione del paradosso di «distruzione e creazione» di Boyd alle sinergie insite in discipline apparentemente molto distanti tra loro, quali medicina, telecomunicazioni, operazioni militari, business, Information Technology e teoria dell’apprendimento, ha permesso di ideare una nuova modalità per erogare formazione in ambito medico: l’advanced technology-based medical training and practice.
Il paradosso di «distruzione e creazione » di Boyd
è possibile che il continuo fallimento a trattare alcuni tra i più urgenti problemi medici sia attribuibile non alla inadeguata quantità di dati e informazioni «assemblaggio» di grandi masse di dati in «blocchi» coerenti, inter-relazionati e classificati secondo la loro tematica), ma alla natura stessa dei processi definiti per la loro manipolazione e interpretazione ? Prendendo spunto dalla definizione di Webster che «Knowledge is the experience-based state of awareness of interrelationships among the constituents of a system», appare che la grande quantità di informazioni (maggiori «blocchi» presenti negli odierni sistemi di archiviazione) già esistente è sufficiente a risolvere molti tra i dilemmi più pertinenti.
Secondo Ikujiro Nonaka della Columbia University, la conoscenza può essere suddivisa in almeno tre parti: esplicita, di dominio e tacita anche se altre suddivisioni (soggettiva, istintiva eccetera) potrebbero essere facilmente aggiunte. La complessità nel generare nuova conoscenza è stata descritta in maniera eloquente da Boyd nel suo articolo Destruction and Creation nel quale viene asserito che «The creation of new knowledge is intimately related to the destruction of disciplinary domains and reconstitution of their individual constituents into new domains of higher pertinence to the issues at hand». Secondo il ragionamento di Boyd, è quindi molto probabile che gli elementi di precedenti soluzioni a problemi in altri domini scientifici (farmacologia, chimica, ingegneria, sociologia, economia eccetera) siano utili a risolvere nuovi e attuali problemi (duali). Il compito più importante sembra quindi essere non la ricerca di nuove informazioni, ma il relazionare, in nuovi domini, le informazioni già esistenti in altri domini indipendenti, creando così nuova conoscenza.
Il ruolo di Internet nella formazione medica
Viene spesso asserito che la pratica, la ricerca scientifica e la formazione in ambito medico sono attività di tipo information intensive. Si potrebbe però osservare che la pratica della medicina, già dalla sua fondazione accademica a opera di Ippocrate, si è da sempre basata su l’acquisizione di informazioni (rilevando i sintomi di una malattia e i metodi per trattarla), la loro sistematica archiviazione (ricordando i sintomi e le loro connessioni con i trattamenti individuati), la loro consultazione (applicando i trattamenti appropriati in funzione dei sintomi rilevati) e, si potrebbe aggiungere, molta speranza nel fatto che il tutto funzioni così come asserito dalla teoria. Qualche volta, però, non funziona e, anche oggi, a volte continua a non funzionare. Quando non funziona, l’errore non è imputabile all’informazione, ma alla sua accessibilità e alla capacità di una o più persone a metterla in pratica, cioè al training.
La formazione in campo medico, cosi scomposto in una miriade di sub-specializzazioni, non è però cosa facile. è difficile infatti aspettarsi che un medico generico possa comportarsi come un chirurgo esperto o che un patologo agisca come uno specialista in malattie infettive. Malgrado ciò, la natura stessa dei tempi attuali richiede che tutti gli operatori medici e paramedici siano dotati di una serie di «strumenti di base» – conoscenze – relativi ad alcune specializzazioni trasversali; per esempio, nozioni sul supporto in caso di traumi gravi (trauma life support, ATLS) o infarti (cardiac life support, ACLS). La disponibilità immediata (sul posto di intervento) di tali nozioni, spesso rappresenta la linea di demarcazione tra la vita e la morte di una persona e, in situazioni di cataclismi naturali, può significare la differenza tra il salvataggio efficiente della vita di un paziente o un «incubo» medico.
Oggi, le informazioni mediche possono essere acquisite in tre modalità: 1) formazione tradizionale, sia essa di base o continua, 2) auto-apprendimento tramite supporti – cartaceo o elettronico – pubblicamente disponibili (librerie eccetera) e/o 3) Internet. La formazione tradizionale è notoriamente molto costosa e, per un professionista, può essere di difficile fruizione sia per i carichi di lavoro sia, per esempio, per la distanza che lo separa dall’aula. Per i medici che operano nei paesi del terzo mondo, l’accesso alla formazione continua può essere anche completamente negata semplicemente per vincoli di carattere economici. Le biblioteche pubbliche forniscono accesso a una grande quantità di informazioni stampate o archiviate su supporti elettronici (CD-ROM, nastri video eccetera); l’immensa quantità di materiale pubblicato annualmente (circa 400.000 articoli/anno) porta però solo le migliori di queste a essere in condizione di rendere disponibile tali materiali e, in ogni caso, devono fare un lavoro estremamente giudizioso per decidere cosa selezionare e cosa scartare. «E» chiaro quindi che con la sua immensa capacità di archiviazione, di collegamenti quasi istantanei tra siti dislocati ovunque nel mondo e la sua complessiva semplicità di uso, Internet è, e sempre più sarà, la fonte preferenziale di formazione e training in ambito medico. Mentre lo sta diventando nel mondo industrializzato, in seguito alla diffusione dei personal computer, la situazione nei paesi più poveri resta però critica in quanto: 1) l’accesso a Internet è tipicamente legato all’esistenza di, spesso inadeguate, infrastrutture, 2) la distribuzione city-centered dell’accesso e i suoi alti costi, se paragonato alle economie locali, pongono in essere vincoli e limitazioni, 3) lo sviluppo di infrastrutture di telecomunicazioni in tali zone non è considerato economicamente conveniente dagli operatori privati e, infine, 4) molti, a torto oppure a ragione, vedono l’introduzione della tecnologia dell’informazione e della comunicazione (ICT) in tali zone come meno prioritaria rispetto alla quotidiana sopravivenza.
Le cure mediche non possono però essere rese disponibili separatamente dalle persone che le forniscono: l’assistenza medica necessita di persone e le persone necessitano di training, non solo per diventare validi professionisti, ma anche per mantenere costantemente le proprie competenze a un livello adeguato. La medicina, così come per molti altri, è infatti un campo dove costanti incremento, apprendimento e pratica sono essenziali per una buona e sicura conduzione delle attività professionali. è chiaramente la mancanza di questo training che, come già detto in precedenza, porta a una ancora troppa elevata mortalità, anche nei paesi più avanzati. Il recente rapporto del National Academy Institute of Medicine indica, per esempio, che circa 50.000 persone muoiono tuttora negli USA in seguito a errori medici, in molti casi dovuti a diagnosi, procedure o terapie sbagliate, cioè errori conseguenti a insufficiente training e/o mantenimento di un adeguato livello di conoscenze professionali. Non è difficile immaginare la gravità della situazione nei paesi meno industrializzati; ancora una volta, Internet fornisce una, tra le più semplici e più disponibili, soluzione al problema.
In un loro articolo del 1999, Oshima e Ali asseriscono che «The telecommunication revolution enables distance learning without frontiers in a transparent and interactive environment. Applying the Internet and other telecommunication media into public health, including environmental health, holds the greatest promise for global health». Il concetto di scuola virtuale di medicina oppure di ospedale virtuale è diventato molto promettente e già fornisce molteplici ed estesi Internet-based medical databases ai medici delle zone rurali. Tramite l’uso di video streaming, la formazione può essere erogata in maniera sincrona (live) semplicemente via un personal computer, un modem e una connessione a Internet. Il fatto che le lezioni possano essere registrate e diffuse permette inoltre di creare delle videoteche contenenti gli ultimi aggiornamenti sulla conoscenza degli esperti di vari settori. Sfortunatamente però, molta di questa conoscenza resta passiva e, mentre rappresenta utilissimi contributi all’armamentario di un medico, non può sostituire il pensiero critico, in particolare il pensiero critico sotto stress, che da sempre è uno degli aspetti più importanti della pratica della medicina.
Il ciclo OODA di Boyd e la formazione medica
Il ciclo OODA (Observation-Orientation-Decision-Action) di Boyd, relativo al pensiero critico e al decision making, fornisce una soluzione ideale al dilemma della formazione in uno scenario di cambiamento continuo dell’ambiente circostante, dovuto a molteplici input caratterizzati da instabilità temporale e fisica. Il ciclo OODA è caratterizzato, nel tempo e nello spazio, da quattro stadi critici e finemente inter-relazionati: Osservazione -> Orientamento -> Decisione -> Azione. L’Osservazione e l’Orientamento rappresentano i punti più delicati durante i quali la pluralità degli input, impliciti ed espliciti, determinano i successivi passi di Decisione e di Azione. Il ciclo non è però percorso linearmente nel tempo ma gli stadi sono simultanei, delicatamente interconnessi (retro-attivamente) e bilanciati. L’Azione non interrompe infatti l’Osservazione cosi come la Decisione non ferma l’Orientamento. Il dominio del ciclo è multi-dimensionale e tiene conto di tutte le componenti dell’ambiente nel quale si opera; il tempo è solo una di queste. Visto dall’esterno, il ciclo OODA appare quasi banale, ma nella realtà fornisce l’impalcatura per un pensiero critico e un decision making multi-dimensionali e basati sulla conoscenza, la cui conseguenza operativa – l’Azione – viene eseguita in tempo reale e determina la direzione dell’intero processo. Non è strano quindi che il ciclo OODA, ideato in ambito militare, abbia trovato applicazione anche in molti altri campi (medicina, economia, trasporti eccetera).
La natura del ciclo OODA lo rende un costrutto molto utile nel campo del training medico basato su simulazioni, che approssima, più di qualunque altra forma di training, le realtà di specializzazioni quali: emergenze, chirurgia o operazioni pre-ospedaliere. Il maggiore svantaggio di quasi tutti i simulatori nel campo medico è però insito nei loro costi e nella loro natura statica. I centri dotati di simulatori sono pochi e, in questi, solo un numero limitato di persone possono utilizzarli. In paesi con risorse limitate, il training basato su simulatori è essenzialmente sconosciuto e anche in quelli dove i simulatori sono disponibili, la frequenza media per persona (tra chi ne ha accesso) non è superiore a 2 o 3 volte l’anno. Pertanto la classica formazione di tipo hands-on continua oggi a essere la forma di training predominante.
L’ASP nella formazione medica
La combinazione dei concetti di Application Software Provider (ASP) e di training basato su simulatori è probabilmente la soluzione migliore alla scarsa o inesistente esposizione a questa forma di training. Il concetto di Med-ASP (Medical ASP) consiste in un centro equipaggiato con potenti componenti hardware e software, tutti accessibili da remoto e in maniera altamente interattiva. Il centro (si veda la figura 1 – Sessione di Training da sede centrale) controlla tutte le risorse coinvolte nel training del personale medico remoto e mantiene il controllo operazionale del training stesso. I partecipanti (si veda la figura 2 – Sessione di Training da sede periferica) hanno accesso interattivo e in tempo reale al centro e alle sue risorse di simulazione tramite Internet (Web-based portal). Malgrado possa apparire ancora fantascienza, le funzionalità del concetto di Med-ASP sono state soggette a intense valutazioni in una grande varietà di circostanze, di ambienti e a distanze di più di 7.000 km tra il centro e i siti remoti. Ha anche dimostrato di essere il modo più economico per fornire, a grandi gruppi di studenti e personale medico, l’accesso a quella che oggi è probabilmente la forma di training più avanzata, e lo ha fatto a una frazione del costo associato allo sviluppo di un classico nuovo simulation center.
è fuori di dubbio che, dal punto di vista pratico, il diretto vantaggio del concetto di Med-ASP risieda nel fornire un training avanzato e basato su simulatori nelle regioni dove questa forma di training era precedentemente sconosciuta e che l’esposizione a questa forma di training porti a un significativo miglioramento della preparazione e a una riduzione degli errori in campo medico. è altresì fuori di dubbio che il concetto di Med-ASP non fornisce la risposta a tutti i problemi nel training in campo medico. La sua inclusione in iniziative attuali quali Euro-Mediterranean Virtual Hospital, dove le attività di formazione, diagnosi e trattamento saranno condotte in uno e-space medico, incrementerà però notevolmente l’abilità dei paesi meno industrializzati a formare il loro personale medico tramite l’uso delle più avanzate tecnologie e sotto la tutela delle risorse mediche più scarse sul loro territorio: gli esperti mondiali in campo medico. La conoscenza esplicita di questi ultimi permetterà di costruire anche una forma di conoscenza tacita tra i partecipanti e, più importante ancora, la conoscenza di dominio risultante troverà immediata applicazione direttamente sul campo.
Il paradosso di «distruzione e creazione» di Boyd, quale pre-requisito essenziale per la creatività, è applicabile anche nel campo della medicina. Le frontiere tra discipline tanto distanti tra loro quali: medicina, telecomunicazioni, operazioni militari, business, Information Technology e teoria dell’apprendimento, sono state scomposte, i loro componenti essenziali sono stati finemente selezionati e ricombinati a formare un dominio nuovo: l’advanced technology-based medical training and practice che, contrariamente ai modelli attualmente implementati, sarà rapidamente reso disponibile anche a tutti quelli che erano esclusi dal partecipare in seguito a carenze di risorse economiche e/o distanza che li separava fisicamente dai centri dotati della più sofisticata conoscenza e dai più sofisticati strumenti per la formazione in ambito medico.
Frédéric Patricelli è stato per 11 anni docente presso SSGRR dove si è occupato di Sistemi Operativi e Database Technology. Nel gruppo Telecom Italia dal 1986, è direttore italiano per l’industria di Euromicro e rappresentante di Telecom Italia in Euroteam, un’associazione che raggruppa i maggiori Telecom Operator Europei.
Dag K.J.E. von Lubitz è uno dei pionieri del concetto di simulazione in campo medico. Presidente e chief scientist di MedSmart Inc. (Ann Arbor, MI), si occupa da molti anni di training medico basato su simulazione ed è titolare della cattedra di telemedicina e simulazione presso la Central Michigan University.
